Деньги следуют за пациентом

Система обязательного медицинского страхования устроена так, что деньги следуют за пациентом. Это означает, что при наступлении заболевания, травмы, проведении профилактического мероприятия и так далее страховая компания, в которой вы застрахованы, оплачивает работу врачей.

– При наступлении страхового случая застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение – медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, ее оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна, – объяснила Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

По ее словам, стоимость медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа, который устанавливается тарифным соглашением для конкретного региона. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.

Соответственно приписки появляются, когда медорганизация хочет получить больше денег. Наличие записи на портале госуслуг о медицинской помощи означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством.

Эксперты ОМС рекомендуют о не оказанных услугах, которые застрахованные люди обнаружили в личном кабинете сайта госуслуг, незамедлительно сообщать в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования или страховую медорганизацию, которая выдала полис ОМС. При подтверждении факта приписок поликлиника или другое медучреждение обязано будет возместить страховой компании незаконно полученные средства.

Когда запись – преступление

Если запись о медицинской услуге имеется, но фактически она не оказана – это экономическое преступление. Эксперты ОМС рекомендуют о таких фактах незамедлительно сообщать в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования или страховую медорганизацию, которая выдала вам полис ОМС. При подтверждении факта приписок поликлиника или другое медучреждение обязано будет возместить страховой компании незаконно полученные средства. Для этого страховщики после обращения застрахованного лица запрашивают у медучреждения первичную документацию и проводят ее анализ: есть ли подобные записи в персональном счете? Состоялся ли факт оплаты?

– Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества, – поясняет советник генерального директора одной из страховых медицинских организаций Михаил Пушков.

Наличие записи на портале госуслуг о медицинской помощи означает, что медицинская помощь была оплачена поликлинике или другому медучреждению государством. Если запись о медицинской услуге имеется, но фактически она не оказана – это экономическое преступление.

По его словам, несмотря на активно развивающийся информационный обмен в системе ОМС, вся медицинская документация в ста процентах случаев просто физически не может быть проверена, так как невозможно уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи. И медработники это знают.

– Поскольку это прежде всего экономические преступления, то частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции. Это подразделения исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации, которые по факту таких случаев проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы. Необходимо, чтобы такие нарушения пресекались самым жестким образом, – сообщил эксперт. – И активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно.

Обращайтесь в страховую

Но чем чреваты приписки самому пациенту? Дело в том, что ему могут приписать услугу, которую государство оплачивает всего раз в год. Например, если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, есть риск получить отказ в проведении значимых обследований или под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены. Медучреждение дважды предъявить к оплате счет о таких обследованиях страховщикам не сможет.

Приписки самому пациенту чреваты тем, что ему могут приписать услугу, которую государство оплачивает всего раз в год. В итоге, например, компьютерную томографию легких при углубленной диспансеризации после COVID-19 придется оплачивать самостоятельно. Это касается и других значимых обследований.

– На практике в медицинской организации начинают предлагать платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например компьютерной томографии легких при углубленной диспансеризации после COVID-19, – рассказал эксперт. – Такие ситуации – это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно один раз в год. И сегодня на уровне государства – это один из приоритетов.

По словам Михаила Пушкова, это бывает очень обидно, потому что профилактические исследования, которые необходимо провести, имеют реальный практический эффект. Они действительно могут предупредить появление или прогрессирование имеющейся патологии.

– Диспансеризация у женщин в определенный возрастной период в качестве обязательного обследования предполагает бесплатное проведение маммографического обследования. При углубленной диспансеризации после COVID-19 при наличии показаний возможны исследования компьютерной томографии легких, анализы важнейших показателей свертывающей системы крови. Они также проводятся бесплатно, – сообщил Михаил Пушков. – Это все очень важные методы диагностики, которыми пренебрегать не желательно.

Эксперт отметил: если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, мотивируя это тем, что оно платное или все уже ранее сделано, то свои сомнения можно адресовать страховой компании, которая выдала вам полис обязательного медицинского страхования. Там помогут разобраться в ситуации: либо развеют все сомнения, либо совместно с застрахованным установят факт приписок.

Дарья Светланова

Фото из открытых источников